届出申請書一覧
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適用に関する書式
| 番号 | 書類名 | 書類 | 記入例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 資格確認書再交付申請書／誓約書 | 記入例 | |
| 2 | 資格情報のお知らせ再交付申請書 | 記入例 | |
| 3 | 健康保険 被扶養者異動届 【追加】 | 記入例 | |
| 4 | 健康保険 被扶養者異動届 【削除】 | 記入例 | |
| 5 | 被扶養者現況届／証拠書類 | 記入例 | |
| 6 | 健康保険 資格確認書交付申請書 【扶養申請用】 | 記入例 | |
| 7 | 住所変更届 | 記入例 | |
| 8 | マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | 記入例 |
給付金申請等に関する書式
| 番号 | 書類名 | 書類 | 記入例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 傷病手当金請求書 | 記入例 | |
| 2 | 本人高額療養費・家族高額療養費・合算高額療養費支給申請書 | 記入例 | |
| 3 | 療養費支給申請書／領収（請求）明細書 | 記入例 | |
| 4 | 負傷届（第三者行為以外） | 記入例 | |
| 5 | 出産育児一時金請求書 | 記入例 | |
| 6 | 海外出産に伴う同意書 | ||
| 7 | 出産手当金請求書 | 記入例 | |
| 8 | 埋葬料（費）請求書 | 記入例 | |
| 9 | 家族埋葬料請求書 | 記入例 | |
| 10 | 海外療養費支給申請書／海外診療内容明細書 | 記入例 | |
| 11 | 第三者行為による負傷届、など書類一式 | 記入例 | |
| 12 | 特定疾病療養受領証交付申請書 | 記入例 | |
| 13 | 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | 記入例 | |
| 14 | 高額介護合算療養費支給申請書 | 記入例 | |
| 15 | 健康保険療養費支給申請書（はりきゅうマッサージ） | 記入例 | |
| 16 | 令和6年9月施術分まで 施術内容（領収）明細書（はりきゅう用） |
||
| 令和6年10月施術分以降 施術内容（領収）明細書（はりきゅう用） |
|||
| 17 | 令和6年9月施術分まで 施術内容（領収）明細書（あんま・マッサージ用） |
||
| 令和6年10月施術分以降 施術内容（領収）明細書（あんま・マッサージ用） |
|||
| 18 | 一部負担金等免除申請書（東日本大震災） | 記入例 | |
| 19 | 一部負担金等還付申請書（東日本大震災） | 記入例 | |
| 20 | 一部負担金等免除申請書（能登半島地震） | 記入例 | |
| 21 | 一部負担金等還付申請書（能登半島地震） | 記入例 |
介護保険に関する書式
| 番号 | 書類名 | 書類 | 記入例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 介護保険適用除外該当・非該当届 | 記入例 | |
| 2 | 介護保険被保険者海外出向・国内帰任届 | 記入例 |
退職後の申請等に関する書式
| 番号 | 書類名 | 書類 | 記入例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 任意継続 被保険者資格取得申請書 | 記入例 | |
| 2 | 任意継続 被扶養者現況届／証拠書類 | 記入例 | |
| 3 | 任意継続 健康保険 資格確認書交付申請書 【扶養申請用】 | ||
| 4 | 任意継続 健康保険 被扶養者異動届 【追加】 | 記入例 | |
| 5 | 任意継続 健康保険 被扶養者異動届 【削除】 | 記入例 | |
| 6 | 任意継続 被保険者資格喪失申請書 | 記入例 | |
| 7 | 任意継続 被保険者資格喪失申出書 | 記入例 | |
| 8 | 任意継続 資格確認書再交付申請書／誓約書 |
保健事業に関する書式
| 番号 | 書類名 | 書類 | 記入例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 配偶者健診補助金支給申請書 | 記入例 | |
| 2 | 自治体検診補助金支給申請書 | 記入例 | |
| 3 | がん検診補助金支給申請書 | 記入例 | |
| 4 | 禁煙外来治療補助エントリーシート・禁煙宣言書 | ||
| 5 | 禁煙外来治療補助金支給申請書・禁煙外来終了・卒煙証明 |
事業所用の書式
| 番号 | 書類名 | 書類 | 記入例 |
|---|---|---|---|
| 1 | 健康教室（リモート禁煙）申込書 | ||
| 2 | 健康教室（メンタルヘルス研修等）実施計画連絡票 | ||
| 3 | 健康教室（メンタルヘルス研修等）補助金支給申請書 |