各種届出書・申請書ダウンロード
各種届出書の様式は、下記よりダウンロードし、ご利用いただくことができます(リンクされていない様式については、現在ご利用いただけません)。
各種書類の送付先は、各社ごとに異なりますので、お勤め先の人事・総務(社会保険)担当者へご確認ください。
書類ダウンロード
記入例
カテ ゴリー |
番号 | 書類名 | ||
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適用 | 1 | 被保険者証再交付申請書/誓約書 | ![]() |
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2 | 健康保険 被扶養者異動届 【追加】 | ![]() |
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3 | 健康保険 被扶養者異動届 【削除】 | ![]() |
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4 | 被扶養者現況届/証拠書類 | ![]() |
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5 | 産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届 | ![]() |
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6 | 産前産後休業終了時報酬月額変更届 | ![]() |
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7 | 育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届 | ![]() |
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8 | 育児休業等終了時報酬月額変更届 | ![]() |
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給付金申請等 | 1 | 傷病手当金請求書 | ![]() |
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2 | 本人高額療養費・家族高額療養費・合算高額療養費支給申請書 | ![]() |
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3 | 療養費支給申請書/領収(請求)明細書 | ![]() |
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4 | 負傷届(第三者行為以外) | ![]() |
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5 | 出産育児一時金請求書 | ![]() |
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6 | 出産手当金請求書 | ![]() |
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7 | 埋葬料(費)請求書 | ![]() |
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8 | 家族埋葬料請求書 | ![]() |
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9 | 海外療養費支給申請書/海外診療内容明細書 | ![]() |
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10 | 第三者行為による負傷届、など書類一式 | ![]() |
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11 | 特定疾病療養受領証交付申請書 | ![]() |
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12 | 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | ![]() |
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13 | 高額介護合算療養費支給申請書 | ![]() |
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14 | 健康保険療養費支給申請書(はりきゅうマッサージ) | ![]() |
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15 | 施術内容(領収)明細書(はりきゅう用) | ![]() |
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16 | 施術内容(領収)明細書(マッサージ用) | ![]() |
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17 | 一部負担金等免除申請書(東日本大震災) | ![]() |
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18 | 一部負担金等還付申請書(東日本大震災) | ![]() |
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19 | 一部負担金等免除申請書(令和2年7月豪雨) | ![]() |
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20 | 一部負担金等還付申請書(令和2年7月豪雨) | ![]() |
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介護保険 | 1 | 介護保険適用除外該当・非該当届 | ![]() |
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2 | 介護保険被保険者海外出向・国内帰任届 | ![]() |
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退職後の申請等 | 1 | 任意継続 被保険者資格取得申請書 | ![]() |
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2 | 任意継続 被扶養者現況届/証拠書類 | ![]() |
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3 | 任意継続 健康保険 被扶養者異動届 【追加】 | ![]() |
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4 | 任意継続 健康保険 被扶養者異動届 【削除】 | ![]() |
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5 | 任意継続 被保険者資格喪失申請書 | ![]() |
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6 | 任意継続 被保険者資格喪失申出書(令和4年1月より) | ![]() |
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7 | 任意継続 被保険者証再交付申請書/誓約書 | ![]() |
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保健事業 | 1 | 人間ドック等健診補助金支給申請書(特定健康診査受診結果通知表) | ![]() |
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2 | 35歳付加健診補助金支給申請書 | ![]() |
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3 | 配偶者健診補助金支給申請書 | ![]() |
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4 | 自治体検診補助金支給申請書 | ![]() |
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5 | がん検診補助金支給申請書 | ![]() |
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6 | 禁煙外来治療補助エントリーシート・禁煙宣言書 | ![]() |
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7 | 禁煙外来治療補助金支給申請書・禁煙外来終了・卒煙証明 | ![]() |
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8 | Pep Up「本人確認用コード」再発行はこちらから | |||
9 | 日本健康マスター検定 受検料補助申請書(2021年で終了) | |||
事業所用 | 1 | 健康教室(リモート禁煙)申込書 | ![]() |
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2 | 健康教室(メンタルヘルス研修等)実施計画連絡票 | ![]() |
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3 | 健康教室(メンタルヘルス研修等)補助金支給申請書 | ![]() |